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Cortos de la polis Joven
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FICHA DE INSCRIPCION

III MUESTRA DE VIDEO “CORTOS DE LA POLIS JOVEN
FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL PARTICIPANTE
NOMBRE DEL AUTOR/DIRECTOR:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD:
NACIONALIDAD:
PROVINCIA:
CANTÓN O PAÍS PROCEDENTE:
TELÉFONO:
FAX:
TELÉFONO MÓVIL:
EMAIL:
NOMBRE DEL VIDEO:

SINOPSIS DEL CORTOMETRAJE:




FICHA TÉCNICA
FICHA ARTÍSTICA
Año de producción:
Dirección o realización:
Formato:
Guión:
Producción:
Cámara:
Duración:
Sonido:
Edición:
Música original:
Categoría:
Ficción (  )                          Documental (  )
Video-creación (  )            Animación  (   )
Animación:

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Declaro que las informaciones contenidas en el material audiovisual  son de mi total responsabilidad, pudiendo ser comprobadas en cualquier momento y que soy conocedor de que cualquier inexactitud en las informaciones por mi suministradas, implicará la cancelación de la inscripción de mi proyecto; que estoy de acuerdo con las normas de la Convocatoria para III MUESTRA DE VIDEO “CORTOS DE LA POLIS JOVEN”, UNED 2010

CIUDAD Y FECHA:

NOMBRE Y FIRMA:


III MUESTRA DE VIDEO “CORTOS DE LA POLIS JOVEN
UNED 2010
AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE OBRAS PROTEGIDAS POR EL DERECHO DE AUTOR
Certificación emitida por personas físicas
Yo_______________________________, con número de identificación ________________obrando en mi propio nombre y representación legal, dentro de los presupuestos legales nacionales he autorizado la utilización de la obra _______________________________, protegida por el derecho de autor y de la cual soy su titular, para la inclusión o incorporación en el proyecto  III MUESTRA DE VIDEO “CORTOS DE LA POLIS JOVEN, UNED 2010, a realizarse el 10 y 11 de agosto de 2010 en la UNED, Sabanilla.  Así mismo  permito que mi obra sea difundida en los Centros Universitarios de la UNED y en otros medios televisivos, nacionales y extranjeros en tanto se  respete mi autoría y  se me reconozca como participante  de la muestra de  videos en mención.
Lugar y Fecha:                                                     Firma:

III MUESTRA DE VIDEO “CORTOS DE LA POLIS JOVEN
UNED 2010
AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE OBRAS PROTEGIDAS POR EL DERECHO DE AUTOR

Certificación emitida por personas jurídicas:

Yo,____________________________________________________,cédula_____________________________  obrando en nombre y representación legal de __________________________________________________________, certifico que obrando dentro de los presupuestos legales la entidad que represento ha autorizado la utilización de la obra_____________________________________________________, protegida por el derecho de autor y de la cual es titular, para su inclusión o incorporación en el proyecto III Muestra de video Cortos de la Polis Joven 2010  a realizarse el 10 de agosto de 2010 en la UNED, Sabanilla. Así mismo  permito que mi obra sea difundida en los Centros Universitarios de la UNED y en otros medios televisivos, nacionales y extranjeros en tanto se  respete mi autoría y  se me reconozca como participante  de la muestra de  videos en mención.
 
Fecha:                                                                           Firma:
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